ダイエット検定　申込フォーム

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受験希望日 *　 年　 月　 日

受験内容 * 1級 7,350円（税込） 2級と1級の併願受験 13,650円（税込） 2級 6,300円（税込）
※一旦納入された受験料は返金できません。あらかじめご了承下さい。

開催会場・場所 *　

その他補足


年齢 * 17以下 18 - 22 23 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60以上 性別 * 男性 女性 　

郵便番号（半角数字でご記入下さい） *　
住所　（都道府県・市区町村） *　
住所　（町名・番地・マンション名）（半角数字でご記入下さい） *

電話番号（連絡がすぐに可能な番号）（半角数字でご記入下さい） *

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現在のご職業・所属団体等　

当協会を何でお知りになったか、きっかけを具体的にご記入ください。
（例：雑誌名、テレビ番組名、芸能人名、○○からの紹介、○○のブログ　等） *

その他、ご質問・ご希望があったらお書き下さい。

　　

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